购置日期

可在资产管理系统查询

单价（元）

故障原因及修理费用预算：

需要写明什么状态下损坏（正常使用过程中出现问题，未按操作规程使用导致故障，未按照要求维护导致故障）及故障的描述，设备生产厂家对故障原因的答复及修理预算费用。

报修人签字：

20  年  月  日

设备负责人

审批意见

是否同意故障原因，修理方式建议（维修费用超过设备原值50%的及符合报废年限的可以申请报废）

20  年  月  日

实验室负责人

审批意见

20  年  月  日

中心主任

审批意见

20  年  月  日

主管副院长

审批意见

20  年  月  日

学院院长

审批意见

20  年  月  日